روکش های پیچ شونده و چسب شونده روی ایمپلنت های دندانی

بهبود مهارت ها، تکنیک ها، و مواد، انتخاب درست موارد، و ارتقاء طراحی ها منجر به بالا رفتن نرخ موفقیت و بقاء استئواینتگریشن ایمپلنت های دندانی شده است. اما، شکست قطعه مصنوعی، مخصوصاً انواع مکانیکی آن، پیوسته گزارش شده است. این قطعه های مصنوعی، با چسب یا پیچ، روی ایمپلنتی سوار می شوند که با استخوان جوش خورده است. با این حال، در خصوص انتخاب از بین روش های چسباندن روکش به ایمپلنت هنوز اتفاق نظر وجود ندارد و مباحثاتی وجود دارند. در این مقاله مروری داریم بر جنبه های بالینی مختلف، طراحی اباتمنت، مواد، و فرایندهایی که استفاده می شوند که در انتخاب نحوه اتصال روکش به ایمپلنت، سمان یا پیچ، نقش دارند و اهمیت بالینی آنها را مورد بررسی قرار خواهیم داد. جراحان و دندانپزشکان با استفاده از این اطلاعات می توانند بقای روکش ها در یک شرایط بالینی خاص را به حداکثر برسانند.

روکش های سمان شونده و روکش های پیچ شونده

ترمیم های مصنوعی که بر پایه ایمپلنت های دندانی هستند هم می توانند با کمک پیچ و هم می توانند با کمک چسب های دندانپزشکی، یا هر دو، به فیکسچر ایمپلنت های دندانی متصل می شوند. انتخاب از بین پیچ یا سمان، تا میزان زیادی به تمایلات شخصی جراح و دندانپزشک بستگی دارد. در تحقیقاتی که روی این موضوع انجام شده اند، مشخص شده است طرفداران هر یک از این روش ها عوامل مختلفی را مد نظر قرار می دهند. گرچه برای هر یک از این رویکردها مزایای متعددی ذکر می شوند، اما هر یک خطرات و نقطه ضعف هایی هم دارند، که می توانند روی موفقیت کل دندان مصنوعی در دراز مدت تأثیر منفی داشته باشند.

برخی پزشکان روکش های سمان (چسب) شونده را به این علت می پسندند که از نظر زیبایی، غیر منفعل بودن در نحوه قرار گیری، و کنترل راحت تر اکلوژن تطبیق پذیری بیشتری دارند. با این حال، احتمال باقی ماندن سمان اضافی در بافت های اطراف ایمپلنت ها اصلی ترین نقطه ضعف روکش های سمان شونده است. بر عکس، متخصصان مزیت قابلیت بازیابی روکش های پیچ شونده را گزارش داده اند که باعث می شود ارزیابی بهداشت دهانی ساده تر انجام شود و فرایندهای حفظ و نگهداری راحت تر انجام شوند. با این حال، شل شدن پیچ ها می تواند هم برای بیماران و هم برای دندانپزشکان مشکل تلقی شود.  در این مقاله قصد داریم توضیح دهیم هر یک از این روش ها برای چه شرایطی مناسب هستند.

روکش پیچ شونده و چسب شونده ایمپلنت دندانی

زیبایی

از آنجا که امروزه بیماران خواستار ترمیم ها و روکش های زیباتری هستند، دندانپزشکان پیوسته به دنبال تکنیک ها و موادی هستند که شباهت بیشتری به نمونه های طبیعی داشته باشند. دندانپزشکان معتقدند روکش های سمان شونده از نظر ظاهری زیباتر هستند که آن هم به دلیل عدم وجود حفره دسترسی مشهود روی روکش است. با این حال انتخاب روکش های سمان شونده صرفاً بر اساس نتایج زیبایی و ظاهری کاملاً بی پایه و اساس است؛ نتایج زیبا ربط چندانی به روش باقی ماندن روکش روی ایمپلنت ندارد. اما، زیبایی به چند عامل بستگی دارد و به انتخاب بیمار، حجم بافت، نوع بافت، و موقعیت ایمپلنت بستگی دارد.

مسیر ایمپلنت، تنها نوع روش قرار گیری روکش روی ایمپلنت را مشخص می کند، خواه سمان شونده باشد یا پیچ شونده. برای روکش هایی که قرار است در جلوی دهان قرار بگیرند، استفاده از ایمپلنت هایی با اباتمنت هایی که قبلاً زاویه دار شده اند، کانال های پیچ زاویه دار، یا اباتمنت های دینامیک می توانند حفره دسترسی پیچ را به سمت قسمت سینگولوم دندان ها هدایت کنند، جایی که قابل مشاهده نیستند. برای روکش هایی که قرار است در عقب دهان قرار بگیرند، تکنیک های متعددی برای زیبایی بیشتر وجود دارند تا حفره دسترسی پیچ را با استفاده از یک پلاگین سیلیکونی و رزین مات یا پلاگین سرامیکی فشرده، با روکش تلفیق کرد.

اهمیت بالینی

موفقیت زیبایی به استفاده از روکش های پیچ شونده یا سمان شونده بستگی ندارد. هر دو می توانند مورد استفاده قرار بگیرند تا همان نتایج زیبایی حاصل شوند.

روکش پیچ شونده و چسب شونده ایمپلنت دندانی

اکلوژن

برخی دندانپزشکان روکش های سمان شونده را به روکش های پیچ شونده ترجیح می دهند، آن هم به دلیل عدم ثبات تماس اکلوزال اطراف کانال حفره دسترسی. اندازه دسترسی اکلوزال با قطر پیچ نگه دارنده مشخص می شود، که برای ایمپلنت های بزرگ تر، (برای مثال در قسمت های عقبی دهان)، بخش بزرگی از سطح اکلوزال را می گیرد. بعلاوه، حفره دسترسی پیچ اغلب در بخش مرکزی فرو رفتگی تاج دندان قرار می گیرد، محلی که تماس محوری باید باشد. از آنجا که حفره دسترسی اغلب می تواند 50 تا 60 درصد از سطح اکلوزال را بگیرد، سطح اکلوزال دندان روبرو، به جای حفره دسترسی، بر اساس سر پیچ نگه دارنده یا ماده کامپوزیت بخش ترمیمی شکل می گیرد. به همین دلیل ساختن سطح تماس مقابل سطح خود ترمیم، به جای ماده پر کننده حفره دسترسی پیچ از اهمیت بیشتری برخوردار است. هیچ ساییدگی ناموفق یا بی ثباتی در سطح تماس اکلوزال بوجود نخواهد آمد، به شرطی که ماده پر کننده حفره دسترسی پیچ برای حفظ اکلوژن نیاز نباشد.

اهمیت بالینی

از نظر بهترین ویژگی ها و ثبات اکلوژن با دندان های روبرو، روکش های پیچ شونده می توانند نتایجی در بر داشته باشند که به اندازه روکش های سمان شونده موفقیت آمیز هستند، به شرطی که اکلوژن روی روکش قرار گرفته باشد، نه روی ماده پر کننده حفره پیچ.

روکش پیچ شونده و چسب شونده ایمپلنت دندانی

شکستگی پرسلاین

بسیاری از مطالعاتی که در آزمایشگاه انجام شده اند نشان می دهند که حفره دسترسی پیچ در روکش های فلزی-سرامیکی موجب تضعیف پرسلاین پیرامون خود می شود که منجر به بالا رفتن احتمال شکستن پرسلاین می شود. بعلاوه، این از نظر بالینی نیز مشاهده می شود؛ همانطور که تحقیقات نشان می دهند سرامیک در روکش های پیچ شونده با نرخی که به شکل قابل توجهی بالاتر از ترمیم های پیچ شونده فلزی- سرامیکی است، دچار شکست می شود. محققان معتقدند که ورودی موجب بریدگی انسجام ساختاری پرسلاین می شود، یا یک منطقه که در برابر شکستگی مقاومت کمتری دارد. در مقایسه، در روکش های سمان شونده، انسجام پیوند فلز- سرامیک با وجود حفره دسترسی پیچ دچار اختلال نمی شود و فشارهای اکلوزال می توانند به طور یکسان روی کل مواد برآمدگی روکش توزیع شوند. استفاده از حفره دسترسی پیچ موقعیت مرکز توده برآمدگی سرامیکی را تغییر می دهد و باعث می شود فشارهای اکلوزال به سمت سطوح اکلوزال مناطق جانبی هدایت شوند.

اغلب، نتیجه این کار شکست پیوند فلز- سرامیک و جدا شدن پرسلاین است. جالب است که، لب پر شدن روکش های سرامیکی بیشتر برای روکش های پیچ شونده در روکش های تکی اتفاق می افتد. با این حال، در روکش های دست دندان کامل، لب پر شدگی سرامیک بیشتر در روکش های سمان شونده اتفاق می افتد. این باعث شد این پرسش مطرح شود که آیا حفره دسترسی پیچ دلیل اصلی تضعیف پرسلاین و افزایش احتمال شکستگی روکش است یا خیر. تحقیقات نشان دادند که روکش های پیچ شونده فلزی- سرامیکی کمتر دچار مشکلاتی مانند شکستگی پرسلاین می شوند.

اهمیت بالینی

علیرغم این گزارشات که حفره دسترسی پیچ باعث کاهش استحکام روکش های پیچ شونده فلزی- سرامیکی در محل شکست پرسلاین می شود، ارزیابی های دقیق اکلوزال و تنظیمات صحیح برای اکلوژن استاتیک و دینامیک می توانند کاهش شکست پرسلاین های پیچ شونده را در مقایسه با روکش های سمان شونده تضمین کنند.

روکش پیچ شونده و چسب شونده ایمپلنت دندانی

فضای بین اکلوژنی و باقی ماندن روکش

هنگام استفاده از روکش های سمان شونده روی ایمپلنت ها، بسیاری از اصول مشابهی که برای روکش های ثابت سنتی برای دندان های طبیعی استفاده می شوند، می توانند صدق کنند. ابعاد کافی اباتمنت های ایمپلنت ها (اساساً ارتفاع) برای باقی ماندن روکش های روی ایمپلنت ها لازم هستند. در موقعیت هایی که فضای بین اکلوژنی اندکی وجود دارد، یا ایمپلنت ها به شدت کج و ناصاف هستند، ممکن است ممکن نباشد بتوان روکش را به خوبی روی ایمپلنت نگه داشت با این حال، روکش های پیچ شونده در سطح فیکسچر با ایجاد یک فضای 4 میلی متری از فیکسچر ایمپلنت تا یطح اکلوژن دندان های روبرو به صورت قابل پیش بینی می توانند احیاء شوند. در برخی موقعیت ها، با این کار می توان از انجام جراحی زیبایی و درمان های ترمیمی تهاجمی در تلاش برای ایجاد فضای بیشتر برای ایمپلنت ها اجتناب کرد.

اهمیت بالینی

در موقعیت هایی که فضای بین اکلوزال محدود است یا ایمپلنت ها کج هستند، روکش های سمان شونده منع مصرف دارند؛ در عوض باید روکش های پیچ شونده انتخاب شوند.

روکش موقتی و شکل دهی لثه

شکل دهی لثه یکی از گام های حیاتی در طول دوره بهبود برای حصول زیبایی رضایت بخش با نمای ظاهری طبیعی بافت اطراف روکش های ایمپلنت های دندانی است. برای این فرایند یک روکش موقتی لازم است زیرا هیلینگ اباتمنت ها اندازه صحیحی ندارند یا نمای ظاهری که روکش ها نیاز دارند. گزارش شده است که روکش های موقتی پیچ شونده به راحتی می توانند مورد استفاده قرار بگیرند تا به تدریج بافت های اطراف ایمپلنت را گسترش دهند تا زمانی که کاملاً جای بگیرند. علاوه بر این، پس از جراحی ایمپلنت، زمانی که قرار است روکش های موقتی بلافاصله قرار بگیرند، یک گزینه پیچ شونده ترجیح داده می شود؛ زیرا کنترل خونریزی و چسباندن روکش در فضای کاملاً تمیز، برای بهبود ایده آل بافت، دشوار است.

مزیت دیگر روکش های پیچ شونده موقتی این است که می توان از آن به عنوان نوعی impression coping (وسیله ای که موقعیت یک ایمپلنت دندانی یا اباتمنت ایمپلنت را در قالب ثبت می کند) قابل برداشتن استفاده شود. پس از اتصال impression coping یک قالب بافت نرم اطراف روکش موقتی که بدون پوشش است ریخته می شود، که یک قالب بافت نرم به دست می دهد که شبیه شکل بافت نرم داخل دهان است. این الگویی دقیقاً شبیه آنچه باید درون دهان قرار بگیرد در اختیار لابراتوار قرار می دهد.

اهمیت بالینی

یک روکش موقتی پیچ شونده، برای دستیابی به کانتور بافت ایده آل، حفظ سلامت بافت، و انتقال ظاهر بافت نرم در یک قالب برای ارسال به لابراتوار، نسبت به روکش های موقتی سمان شونده، مزایای متعددی دارد.

روکش پیچ شونده و چسب شونده ایمپلنت دندانی

انفعال و عدم فعالیت

در روکش های پیچ شونده، گشتاوری که به یک پیچ وارد می شود به رزوه های پیچ که مقابل یکدیگر قرار می گیرند فشار وارد می کند تا زمانی که شافت پیچ شروع به کشیدگی می کند. این درون سیستم یک نیروی گیرشی بوجود می آورد که تحت عنوان پیش بارگذاری شناخته می شود. البته همه نیروی گشتاوری که به پیچ اعمال می شود، به پیش بارگذاری تبدیل نمی شود. ناهماهنگی های جزئی بین دو جزئی که روبروی یکدیگر قرار می گیرند، باعث بوجود آمدن مقاومت اصطحکاکی و نامتجانس درون پیچ می شود. پیچ خم و بد شکل می شود تا در خط اتصال فشار را جبران کند و منجر به کاهش نیروی گیرشی می شود. در نهایت، پایین آمدن نیروی گیرشی منجر به شل شدن پیچ در آینده یا شکستگی خستگی (fatigue fracture) می شود.

انفعال به وضعیت وجود بدون مقاومت اشاره دارد، و وقتی که روی روکش ایمپلنت اعمال می شود، به فقدان هر گونه نیروی نا هماهنگی تبدیل می شود  که درون سیستم روکش بوجود می آید. از لحاظ تکنیکی دستیابی به یک چارچوب کاملاً منفعل در روکش های پیچ شونده دشوار است. اکثر چارچوب هایی که در حال حاضر استفاده می شوند، ممکن است کاملاً منفعل نباشند، با این حال عملکرد عادی دارند. منفعل بودن یکی از مزایای روکش های سمان شونده فهرست شده است. اباتمنت ها به صورت تکی داخل ایمپلنت پیچ می شوند، و ساختار فوقانی روی آن چسبانده می شود. لایه چسب (عموماً حدود 40 نانومتر) نا هماهنگی های ابعادی ناخواسته بین اباتمنت و روکش را جبران می کند و به شکلی مؤثر به عنوان یک فضای ضربه گیر عمل می کند.

اهمیت بالینی

روکش های سمان شونده به واسطه حائل قرار گرفتن فضای سمان، ذاتاً منفعل و بدون فعالیت هستند. منفعل بودن از نظر تکنیکی برای حاصل شدن در روکش های پیچ شونده، چالش برانگیزتر است، زیرا هر گونه ناهماهنگی ابعادی می تواند به بار استاتیک منتقل شود و روی پیچ فشار نامتجانس وارد کند که می تواند منجر به عوارض جانبی بیشتر مرتبط با پیچ شود (شل شدن یا شکست خستگی).

روکش پیچ شونده و چسب شونده ایمپلنت دندانی

عوارض جانبی تکنیکی (مربوط به پیچ)

پیوندهای پیچ ایمپلنت، بواسطه نیروهای دهانی و محدودیت های استحکام خود اجزاء، مستعد عوارض جانبی تکنیکی هستند. تحقیقاتی که در گذشته انجام شده اند حاوی گزارش هایی هستند که حاکی از شل شدن و شکستگی های پیچ ها هستند.

همانطور که در بخش قبل توضیح داده شد، روکش های پیچ شونده احتمال دارد ایمپلنت و اباتمنت آنها با یکدیگر تطبیق نداشته باشند که باعث می شود نیروی گیرشی که پیچ بوجود می آورد کاهش پیدا کند. نیروی طبیعی باکال- لینگوال خارج محور طولی که وارد می شود کاهش پیدا می کند، سپس نیروی بارگذاری می تواند موجب شل شدن پیچ شود. مشاهده شده است که ویژگی های پیچ در درجه نخست روی نخستین رزوه پیچ اکلوزال وارد می شود. معمولاً شکست در این قسمت اتفاق می افتد زیرا نیروها بیشتر روی این سطح پیچ متمرکز هستند.

بر اساس گزارشات، سفت کردن مجدد پیچ لازم است، مخصوصاً در یک سال نخست پس از بارگذاری. هدف این است که بهترین فشار قبل از بارگذاری روی پیچ اباتمنت وارد شود تا احتمال شل شدن پیچ کمتر شود. این کار باید با احتیاط انجام شود زیرا دومین چرخش پیچ می تواند موجب جابجا شدن اباتمنت شود. یک چرخش بیشتر از 5 درجه ای می تواند باعث شود استحکام پیوند پیچ تا 63 درصد کاهش پیدا کند. اگر پیچ اباتمنت شل شود، به جای سفت کردن مجدد پیچ موجود به تنهایی، باید کل پیچ را تعویض کرد. به احتمال زیاد، پیچ قدیمی به دلیل فشارهایی که در نتیجه عدک هماهنگی به آن وارد شده است دچار تغییرات دفورمیته (بد شکل شدن) شده است و پیچی که دوباره پیچانده شود، اگر همان فشار پیش بارگذاری به آن وارد شود، ممکن است دچار شکست خستگی شود.

اکثر شکست های فنی در گذشته، به دلیل عدم تناسب صحیح اجزاء اتفاق می افتادند که اجازه می دادند جابجایی های ریز اتفاق بیفتند. با معرفی اباتمنت ها و پیچ های دقیق تر که باعث بهبود تناسب اباتمنت با ایمپلنت شد، عوارض جانبی فنی کمتری هم در روکش های پیچ شونده هم در پیچ های سمان شونده مشاهده شده است. در حقیقت، گزارشات اخیر حاکی از این هستند که از نظر آماری هیچ تفاوت چشمگیری بین روکش های پیچ شونده و روکش های سمان شونده از نظر نتایج فنی وجود ندارد.

اهمیت بالینی

شل شدن پیچ ها و شکستن پیچ ها، شایع ترین مشکل فنی است که برای روکش های پیچ شونده و سمان شونده بوجود می آید. شواهد در حال حاضر حاکی از این هستند که از نظر آماری هیچ تفاوتی بین تعداد دفعات مشکلات فنی بین گروه ها وجود ندارد. یک پیچ شل باید قبل از سفت کردن مجدد اباتمنت تعویض شود.

روکش پیچ شونده و چسب شونده ایمپلنت دندانی

عوارض جانبی بیولوژیکی

بیولوژی ایمپلنت درون بافت دهان بسیار متفاوت تر از دندان طبیعی است. پریودنشیوم دندان های سالم فیبرهای (Sharpey’s fibers) کلاژنی پوسته ای دارند که درون سمنتوم قرار می گیرند تا بافت همبند نرم را به دندان متصل نگهدارند. مانع کلاژن رشد باکتری ها را محدود می کند و در برابر آسیب های ناشی از صدمات فیزیکی مقاومت می کند. نحوه قرار گیری فیبرها منجر به تقسیم شدگی می شود که بیماری را محدود به یک ناحیه می کند و انتشار آن را محدود می کند. ایمپلنت ها فیبر Sharpey را ندارند، در عوض فیبرهای پیرامونی دارند که دور تا دور ایمپلنت را فرا گرفته اند و از طریق همی دسموزوم ها (سلول-بستره) متصل می شوند (یک مکانیزم پیوند ضعیف). این باعث بوجود آمدن تنها یک “جدا شدگی” می شود به گونه ای که هر گونه بیماری روی کل ایمپلنت تأثیر خواهد گذاشت. عفونت های باکتریایی یکی از اصلی ترین عواملی است که منجر به تحلیل استخوان و شکست ایمپلنت در افراد سالم می شود.هر گونه مشکلی که زیر لثه بوجود بیاید (از جمله رسوب یا سمان اضافی) ممکن است به تجمع میکروبی ایمپلنت ها کمک کند و منجر به بیماری پری ایمپلنت شود.

مطالعات اخیر حاکی از این هستند که بافت های اطراف ایمپلنت ها پیرامون روکش های پیچ شونده مشکلات بیولوژیکی کمتری از خود نشان می دهند. در مطالعات آزمایشگاهی نشان داده شده است که روکش های سمان شونده ای که به دور اباتمنت های تیتانیومی شکل داده شده اند، با حاشیه های شبیه سازی شده، نشان داده اند که حجم باور نکردنی سمان اضافی به جا می ماند. از نظر بالینی 81% ارتباط مستقیم وجود دارد بین سمان اضافی باقی مانده در بافت های اطراف ایمپلنت و بروز خونریزی یا چرک کردن. 6 تا 12 ماه پس از بارگذاری ایمپلنت، در روکش های سمان شونده نسبت به روکش های پیچ شونده، میزان بیشتری خونریزی و تجمع پلاک مشاهده شده است.