مراقبت های دندانی برای بیماران مبتلا به فشار خون

فشار خون یکی از بیماری های شایعی است که دندانپزشکان اغلب در بیماران خود با آن مواجه می شوند. این بیماری گسترده، با پیامدهای وحشتناک است که در طول کل عمر نیاز به درمان دارد و لازم است دندانپزشک هنگام درمان این دسته بیماران توجه خاصی داشته باشد. کنترل و مدیریت فاشر خون در مطب های دندانپزشکی شامل شناسایی بیماری، اندازه گیری صحیح، داشتن دانش لازم در مورد درمان آن،  نیز تأثیرات سوء آن روی دهان، و ارزیابی خطرات درمان های دندانپزشکی می شود. نقش دندانپزشکان در شناسایی فشار خون بالای تشخیص داده نشده و درمان نشده بسیار مهم است، زیرا ممکن است منجر به بهبود نظارت و درمان شود.

فشار خون

فشار خون بالا، به عنوان مقادیر بیشتر از 140 میلی متر جیوه SBP و/ یا بیشتر از 90 میلی متر جیوه DBP تعریف می شود، بر اساس شواهد که در درمان های ریشه در بیمارانی که با این مقدار فشار خون ها، کاهش فشار خون ناشی از درمان مفید است. از طبقه بندی یکسانی در افراد جوان، میانسال، و سالخورده استفاده می شود، در حالی که معیارهای مختلفی، بر اساس درصد، برای کودکان و نوجوانان که داده های آزمایشات مداخله ای آنها در دسترس نیست، اتخاذ شده است.

فشار خون بالا یک بیماری قلبی عروقی بسیار شایع است که بیش از 1 میلیارد نفر را در سراسر دنیا تحت تأثیر قرار می دهد.گرچه بیش از 70 درصد از بیمارانی که فشار خون بالا دارند از بیماری خود آگاه هستند، اما تنها 23- 49% آنها تحت درمان هستند، و کمتر از 20% آنها بیماری خود را تحت کنترل دارند. شیوع فشار خون بالا در رده های سنی مختلف، نژادهای مختلف، سطح تحصیلات مختلف، و بسیاری گروه های دیگر متفاوت است. اما روی هم رفته، به نظر می رسد فشار خون بالا در حدود 30 تا 45% از کل جمعیت وجود داشته باشد و با افزایش سن این تعداد افزایش پیدا می کند. علاوه بر این، به نظر می رسد، تفاوت قابل توجهی در میانگین سطح فشار خون در کشورهای مختلف وجود داشته باشد، بدون آنکه هیچ گرایش سیستمیکی به تغییرات فشار خون بالا در دهه گذشته وجود داشته باشد.

فشار خون بالای مداوم عروق خونی در کلیه، قلب، و مغز را تحت تأثیر قرار می دهد و بروز بیماری های کلیوی، عروق کرونر قلب و سکته را افزایش می دهد. فشار خون “قاتل خاموش” شناخته می شود زیرا قبل از ظهور علائم بالینی، اغلب اندام های هدف (کلیه، قلب، مغز، چشم ها) را تحت تأثیر قرار می دهد.

دسته بندی فشار خون ها

فشار خون به عنوان فشار خون اولیه یا اساسی (بدون یک علت مشخص) و فشار خون ثانویه (با یک علت کاملاً مشخص) دسته بندی می شود.

فشار خون اولیه یا اساسی (بدون علت مشخص)

فشار خون اولیه اصطلاحی است که برای فشار خون متوسط تا بالا برای مدت زمان طولانی (مزمن) بدون هیچ لت شناخته شده اید استفاده می شود، که یکی از اشکال بسیار شایع فشار خون بالا است، که تقریباً 90-95% از کل بیمارانی که فشار خون دارند را تشکیل می دهد.

فشار خون ثانویه

فشار خون بالا با منشاء مشخص داخل بدن به اندام های زیر مربوط می شود:

1. کلیه ها: پیلونفریت مزمن کلیوی (پارانشیم یا عروق کلیوی)، گلومرولونفریت حاد و مزمن، بیماری کلیه پلی کیستیک، تنگی عروق کلیوی یا انفارکتوس کلیوی، سایر بیماری های شدید کلیوی (نفرواسکلروز شریانی)، تومورهای ترشح کننده رنین؛
2. غدد درون ریز: داروهای خوراکی جلوگیری از بارداری، عملکرد بیش از حد آدرنال (سندروم کوشینگ، آلدوسترونیسم اولیه، سندروم مادر زادی یا ارثی آدرنال تناسلی)، فئوکروموسیتوما، میکسدما، آکرومگالی، تیروئید، و عملکرد بیش از حد پاراتیروئید.
3. عصبی: سندورم دیانسفال روانشناختی، dysautonomia آشنا (ضایعه مادرزادی است که با اختلال جریان اشک، دملهای پوستی، عدم ثبات روحی، عدم تعادل حرکتی، و تشدید رفلاکس ها مشخص می شود)، polyneuritis یا التهاب چندین عصب مختلف (porphyria یا نقص مادرزادی در متابولیسم پور فیرین، مسمومیت با سرب)، افزایش فشار داخل جمجمه.
4. منشاء های دیگر: انسداد آئورت، افزایش حجم داخل عروقی (نفوذ بیش از حد پلی سیتمی ورا)، پلی آرتریت، هیپر کلسمی، داروها (کورتیکواستروئیدها، سیکلوسپورین ها)، آپنه انسدادی خواب، توکسمی بارداری، پورفیری حاد متناوب.

علت شناسی فشار خون بالای اولیه

از مطالعات خانوادگی و گروهی، کاملاً واضح است که فشار خون بالا ناشی از تعامل پیچیده بین عوامل ژنتیکی و محیطی است. حداقل 50 عامل شناخته شده وجود دارند که فشار خون را بالا می برند و در بین آنها عوامل زیر مهم هستند:

• سن (بالای 55 سال برای مردان، بالای 65 سال برای زنان)؛
• سابقه خانوادگی بیماری زود رس قلبی عروقی؛
• کشیدن سیگار؛
• افزایش مصرف الکی؛
• عدم تحرک؛
• رژیم غذایی حاوی کلسترول بالا؛
• ابتلای همزمان به چند بیماری (دیابت، چاقی، اختلال در متابولیسم چربی ها.

درمان های فشار خون بالا

انتخاب سبک سالم زندگی در پیشگیری از فشار خون بالا حیاتی است. تغییرات اصلی در سبک زندگی که می توانند منجر به فشار خون پایین تر شوند عبارتند از کاهش وزن بدن، در افراد چاق که اضافه وزن دارند، انتخاب رژیم غذایی کم نمک و غنی از پتاسیم و کلسیم، افزایش فعالیت بدنی، مصرف به اندازه الکل، و ترک سیگار و دخانیات.

درمان های دارویی فشار خون بالا به مرحله فشار خون، بیماری های همراه با آن، و ریسک فاکتورهای موجود بستگی دارد. توصیه های لازم بر اساس تعریف و دسته بندی فشار خون در هفتمین گزارش کمیته ملی پیشگیری، تشخیص، ارزیابی، و درمان فشار خون بالا در آمریکا در سال 2003 و نتیجه گیری های انجمن اروپایی فشار خون- انجمن اروپایی قلب و عروق در سال 2003 ارائه می شوند.

آنها حداکثر فشار خون فیزیولوژیکال را 130 میلی متر جیوه سیستولیک و 85 میلی متر جیوه برای دیاستولیک معین می کنند، فشار خون 139 میلی متر جیوه سیستولیک، و 89 میلی متر جیوه دیاستولیک که در بالای حد طبیعی قرار دارد. توصیه هایی که می شوند روی این موضوع تأکید دارند که تصمیم برای پایین آوردن فشار خون در برخی بیماران خاص نباید صرفاً بر مبنای عدد فشار خون باشد بلکه باید بر اساس ارزیابی خطر مشکل قلبی عروقی بیمار نیز باشد. تحقیقات نشان می دهند همه دسته های مواد ضد فشار خون بالا محافظت مشابهی در برابر مشکلات قلبی عروقی فراهم می آورند. برای پیشگیری از بروز سکته مغزی و نارسایی احتقانی قلب، از جمله عوارض فشار خون بالا، نتایج مطالعاتی که اخیراً منتشر شده اند، حاکی از این هستند که برخی دسته ها می توانند به مزایای انتخابی دست یابند.

تظاهرات دهانی ناشی از عوارض جانبی داروهای ضد فشار خون

زروستومیا یا خشکی دهان

برخی از داروهای ضد فشار خون بالا مانند ACEIها، دیورتیک های تیازید، دیورتیک های حلقه ای، و کلونیدین با خشکی دهان دهمراه هستند. احتمال بروز آن بسته به تعداد داروهای مصرفی افزایش پیدا می کند. زروستومیا پیامدهای متعددی دارد، از جمله پوسیدگی دندان ها، مشکل در جویدن، بلع، و گفتار، کاندیدیاز، و نیز سندروم سوزش دهان. گاهی اوقات این احساس گذرا است و عملکرد بزاق توسط خود بیمار تنظیم می شود. اما برخی موقعیت ها وجود دارند که باید داروی ضد فشار خون تعویض شود. اغلب لازم است زروستومیا مستقیماً توسط مواد مقلد پاراسمپاتیک مانند پیلوکارپین pilocarpine یا سویملاین cevimeline درمان شوند. توصیه های دیگر شامل جرعه جرعه نوشیدن آب، آبنبات های فاقد قند، کاهش مصرف قهوه، و پرهیز از دهانشویه های حاوی الکل است. برای کاهش خطر پوسیدگی دندان ها، اعمال موضعی فلوراید، بویژه به شکل ژل ها و با غلظت بالا که با تری یا با استفاده از مسواک اعمال می شوند، توصیه می شوند.

هیپرپلازی لثه ها

هیپرپلازی یا رشد زیاد لثه ها می تواند در نتیجه بلوکرهای کانال کلسیم اتفاق بیفتد که احتمال بروز آن 6 تا 83 درصد است. اکثر موارد با نیفدیپین همراه هستند. این تأثیر می تواند با مقدار دوز ارتباط داشته باشد. هیپرپلازی لثه با درد، خونریزی لثه ها، و مشکل در جویدن ظاهر می شود. بهداشت خوب دهان تا میزان زیادی بروز آن را کاهش می دهد. با تغییر داروی ضد فشار خون بالا هیپرپلازی می تواند معکوس شود.

واکنش لیکنوئیدی

بسیاری از داروهای ضد فشار خون بالا (دیورتیک های تیازید، متیل دوپا، پروپرانولول، کاپتوپریل، فوروزماید، اسپیرونولاکتون، و لبتالول) با واکنش های لیکنوئیدی دهانی همراه هستند. اشکال بالینی در نتیجه خود لیکن پلان تفاوت دارند. ساده ترین راه برای درمان آن تعویض داروی ضد فشار خون است، و واکنش های لیکنوئیدی پس از عدم ادامه داروی مقصر برطرف خواهند شد. اگر دارو قابل تعویض نباشد، واکنش های لیکنوئیدی با کورتیکواستروئیدهای موضعی درمان می شوند.

دیگر تأثیرات نامطلوب

مسدود کننده های ACE با سرفه و از دست رفتن حس چشایی (اگوزیا) یا تغییر حس چشایی (دیسگوسیا یا نارسایی چشایی) همراه هستند. دیسگوسیا با استفاده از دیگر داروهای ضد فشار خون بالا نیز گزارش شده است، مانند بلوکرهای بتا، استازولامید، و دیلتیازم. فرض بر این است که نارسایی چشایی ممکن است در نتیجه مکانیزیمی بروز پیدا کند که نحوه عملکرد غدد بزاقی در برخورد با یون های فلزی مانند منیزیم را تحت تأثیر قرار می دهد.

تداخل بین داروهای ضد فشار خون و داروهای دندانپزشکی

اکثر داروهای ضد فشار خون با داروهای بی حس کننده موضعی () و مسکن ها تداخل دارویی دارند.

1. تداخل LA با مسدود کننده های غیر انتخابی ممکن است مسمومیت LA را افزایش دهد.
2. تأثیرات قلبی عروقی اپی نفرین که در طول فرایندهای دندانپزشکی استفاده می شود ممکن است با استفاده از داروهایی مانند بلوکرهای غیر انتخابی (پروپرانولول و نادولول) تشدید شود. راهنماها کاهش دوز و افزایش زمان بین تزریق های اپی نفرین را توصیه می کنند.
3. استفاده طولانی مدت از NSAIDها ممکن است بر علیه اثر ضد فشار خون دیورتیک ها، مسدود کننده های بتا، مسدود کننده های آلفا، گشاد کننده های عروق، و مهار کننده های ACE باشد. با این حال، استفاده کوتاه مدت از نظر بالینی نیز تأثیر معنا داری دارد. برای جلوگیری از این عارضه جانبی می توان از مسکن های دیگر مانند پاراستامول استفاده کرد.

درمان دندانپزشکی بیماران مبتلا به فشار خون بالا مستلزم توجه خاص است، زیرا هر گونه فرایند پر استرسی ممکن است فشار خون را بالا ببرد و منجر به بروز مشکلات مزمنی مانند ایست قلبی یا سکته مغزی شود.

کنترل درد و اضطراب نیز در بیمارانی که خطرات پزشکی در آنها بالا است، بسیار مهم می باشد. بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی، به دلیل کاتکول آمین های درون زا (آدرنالین و نورآدرنالین) که در نتیجه درد و استرس آزاد می شوند، خطر عوارض زیادی دارند. این کاتکول آمین ها ممکن است فشار خون و خروجی قلب را به میزان قابل توجهی بالا ببرند . این اثر با کنترل درد دندان کاهش پیدا می کند. بی حس کننده های موضعی حاوی اپی نفرین بی حسی طولانی تری نسبت به LA ساده ایجاد می کنند، بنابراین، از واکنش اغراق آمیز به استرس جلوگیری می شود. در بیمارانی که مسدود کننده های غیر انتخابی بتا را مصرف می کنند یا در بیمارانی که فشار خون آنها تحت کنترل نیست، LA با منقبض کننده عروق باید پرهیز شود یا با دوز پایین استفاده شود.

حداکثر دوز توصیه شده اپی نفرین در بیماری که با خطر مشکلات قلبی مواجه است 04/0 میلی گرم است، که معادل ماده ای است که در دو کارتریج LA با اپی نفرین 1:200000 اپی نفرین یا 4 کارتریج با اپی نفرین 1:200000 وجود دارد. در بیمارانی که بیماری شدید دارند، ممکن است اندازه گیری فشار خون و ضربان قلب پس از تزریق بی حس کننده مفید باشد. تزریق آرام و آسپیراسیون می تواند از واکنشهای نامطلوب پیشگیری نماید.

دیگر موارد منع مصرف تنگ کننده عروق AL شامل فشار خون شدید کنترل نشده، آریتمی های مقاوم، سکته قلبی یا سکته مغزی در سن کمتر از 6 ماه، آنژین ناپایدار، پیوند عروق کرونر زیر سه ماه،  نارسایی احتقانی قلب و پر کاری تیروئید درمان نشده.

بواسطه غلظت بالاتر اپی نفرین (تقریباً 12 کارتریج استاندارد) در تارهای جمع کننده لثه، که برای قالب گیری پروتزهای مصنوعی استفاده می شود و جذب سریع آن در جریان خون، استفاده از اپی نفرین برای تخلیه لثه در بیمارانی که بیماری قلبی عروقی دارند منع مصرف دارد.

مدیریت بیماران مبتلا به فشار خون بالا در مطب دندانپزشکی

ارزیابی اولیه هر بیمار مبتلا به فشار خون بالا باید شامل جمع آوری جزئیات سوابق خانوادگی بیماری فشار خون بالا و دیگر بیماری های مرتبط، سابقه ابتلا به فشار خون بالا، داروهای مصرفی، طول دوره درمان و سابقه درمان ضد فشار خون بالا، وخامت بیماری و مشکلات آن باشد. قبل از آغاز درمان های دندانی، دندانپزشک باید وجود فشار خون را بررسی نماید تا وجود بیماری های اندامی همراه با آن را مشخص نماید و تغییرات مورد نیاز در درمان دندانپزشکی مورد نیاز را معین نماید.

توجه ویژه ای باید به اندازه گیری صحیح فشار خون در زنان باردار شود، زیرا بارداری ممکن است مقدار فشار خون بیمار را تغییر دهد، بیش از 10% از زنان باردار فشار خون بالینی مرتبط دارند. نظارت روی فشار خون در بیماران دیابتی، بیماران مبتلا به اختلال خود ایمنی، و بیماران مسنی که افت فشار خون ارتواستاتیک برای آنها مشکل بزرگی است نیز ضروری است. دندانپزشک باید با سایر بیماری های تحت درمان با داروهای ضد فشار خون (مانند آتنولول، آملودیپین، و کارتولول) مانند سر درد، درد ناحیه ای، نارسایی کلیه، گلوکوم، و نارسایی احتقانی قلب آشنا باشد.

اندازه گیری فشار خون در مطب دندانپزشکی

بیماران مبتلا به فشار خون بالا در معرض افزایش عوارض جانبی در مطب دندانپزشکی هستند. بنابراین، اندازه گیری فشار خون در مطب دندانپزشکی، برای هر بیمار جدید، در هر ویزیت انجام می شود. در بیماران مبتلا به بیماری های سیستمیک مزمن، اندازه گیری فشار خون در طول مداخلات پیچیده تر دندانپزشکی با جلسات طولانی تر، جایگذاری ایمپلنت های دندانی، و جراحی پریودنتال انجام خواهد شد.

اندازه گیری های روتین فشار خون ممکن است خطر حوادث قلبی عروقی و مشکلات حاد در طول درمان های دندانپزشکی را کاهش دهند، مخصوصاً زمانی که آرام بخش هایی که با هشیار نگه داشتن بیمار عمل می کنند یا بیهوشی عمومی نیاز هستند. نظارت روی فشار خون برای درمان های اورژانسی بیمارانی که عوارض جانبی دارند حیاتی است. نظارت روتین بیمارانی که فشار خون شناخته شده دارند اجازه می دهد دندانپزشک مشخص نماید آیا فشار خون به اندازه کافی تحت کنترل هست یا خیر.

دندانپزشکان باید از دستگاه کالیبره شده و معتبر و قابل اعتمادی برای اندازه گیری فشار خون استفاده کند. بیماران باید در یک اتاق آرام، روی یک صندلی نشانده شوند در حالی که پاهای آنها به مدت پنج دقیقه روی کف قرار داشته باشد. بازوی آنها باید روی سطحی هم تراز با قلب آنها قرار داشته باشد و بازوبند دستگاه فشار خون با اندازه درست بسته شده باشد. اندازه گیری صحیح فشار خون برای پرهیز از تشخیص بیش از حد و تشخیص کم، و همچنین درمان بیش از حد و درمان کم مهم است.

سندروم فشار خون روپوش سفید، تأثیر روپوش سفید، و فشار خون پنهان

فشار خون داخل مطب معمولاً بالاتر از فشار خون اندازه گیری شده خارج از مطب است، که به تغییر واکنش، اضطراب، و یا واکنش مشروط به موقعیت های غیر معمول نسبت داده می شود. سندروم فشار خون روپوش سفید (WCH) به بالا رفتن فشار خون داخل مطب اشاره دارد در حالی که خارج از مطب طبیعی است. WCH با تأثیر روپوش سفید (WCE) تفاوت دارد، که به بالا رفتن فشار خون در مطب اشاره دارد، اما فشار خون خارج از محیط مطب ممکن است بالا باشد یا نباشد. فشار خون پنهان به زمان هایی اشاره دارد که فشار خون بیمار داخل مطب طبیعی است اما خارج مطب بالا می رود.

WCH، ACE، و فشار خون پنهان می توانند با روش های مختلفی تشخیص داده شوند، از جمله نظارت خانگی فشار خون، و نظارت 24 ساعته روی فشار خون سرپایی. تشخیص و شناسایی WCH و فشار خون پنهان برای پزشکان مهم است. این که WCH با افزایش خطر قلبی عروقی همراه است یا خیر بحث برانگیز است، اما بیماران مبتلا به فشار خون پنهان در معرض خطر مشکلات قلبی عروقی قرار دارند. شیوع WCH در طول ویزیت های پزشکی تقریباً 20% است. شیوع WCH در فضای مطب دندانپزشکی اندازه گیری نشده است. توصیه می شود اصطلاحات “فشار خون روپوش سفید” و “فشار خون پنهان” تنها برای افرادی که درمان نشده اند استفاده شود.

اندازه گیری های روتین فشار خون در فضای دندانپزشکی باید به قرار زیر باشند:

• اندازه گیری و ثبت TA در جلسه اول
• اندازه گیری و ثبت TA در بررسی مجدد
• هر دو سال یک مرتبه برای بیماران با فشار خون کمتر از 80/120 میلی متر جیوه
• هر سال یک مرتبه برای بیماران با فشار خون 89- 80/ 139- 120 میلی متر جیوه
• هر مراجعه برای بیماران با فشار خون بالاتر از 90/140 میلی متر جیوه
• هر ویزیت برای بیماران مبتلا به بیماری های عروق کرونر قلب، دیابت، یا بیماری های کلیوی با فشار خون بالاتر از 85/135 میلی متر جیوه
• هر ویزیت برای بیماران با فشار خون شناخته شده.

خلاصه

فشار خون شایع ترین بیماری تشخیص داده شده در سراسر دنیا است و با افزایش خطر بیماری های قلبی و عروقی و مرگ و میر همراه است. بسیاری از بیمارانی که فشار خون بالا دارند بیماری آنها تشخیص داده نشده است. دندانپزشک نقش مهمی در نظارت روی فشار خون تشخیص داده شده و تشخیص داده نشده دارد، که می تواند منجر به بهبود نظارت و درمان شود. به طور کلی توصیه می شود فرایندهای اورژانسی دندانپزشکی در بیمارانی که فشار خون بالاتر از 110/ 180 میلی متر جیوه دارند پرهیز شوند. به دلیل شیوع زیاد بیماری و داروهایی که برای فشار خون استفاده می شوند، دندانپزشکان باید از عوارض جانبی دهانی داروهای فشار خون آگاه باشند. علاوه بر این، باید به فکر کنترل تداخل دارویی داروهای ضد فشار خون و داروهایی که عموماً در طول ویزیت های دندانپزشکی استفاده می شوند آگاه باشند.